I. Disease, ethiology, patogenesis, symptom, syndrom

1 Termíny

patologická fyziologie preklinický obor: nauka o etiologii a patogenezi nemoci, založená na experimentálních výsledcích a klinickém pozorování
zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoliv pouhá nepřítomnost nemoci nebo vady
choroba nosologická jednotka, která je charakterizována vyvolávající příčinou, typickým průběhem, klinickými příznaky a prognózou
nemoc nemoc je způsob, jak daný jedinec vzhledem ke  stavu výživy a jiným okolnostem reaguje na danou příčinu, jak u něho choroba probíhá
symptom příznak nemoci; symptomy mohou být objektivní (horečka, krvácení, inkontinence – dají se měřit nebo jinak kvantifikovat),  nebo subjektivní (měříme je jen nepřímo, nebo vůbec ne), jako je např. bolest, dušnost, únava
syndrom příznaky vyskytující se společně; syndromy na rozdíl od choroby nemívají jednotnou etiologii (Cushingova choroba a Cushingův syndrom)
etiologie nauka o příčinách (determinantách a podmínkách) nemoci, příčina nemoci. Některé choroby mají jednu příčinu, např. genetické poruchy nebo infekční choroby. Většina chorob má příčinu multifaktoriální, u některých  chorob příčinu zatím neznáme a jsou prozkoumány jen děje, kterými organismus reaguje na poškození.
etiologické faktory konkrétní faktory způsobující onemocnění, podle jejich charakteru je můžeme dělit na fyzikální, chemické a biologické
patogeneze souhrn procesů, které jsou odpovědí organizmu na poškození a které vedou ke vzniku nemoci a jejích projevů; nevypovídá o vlastní příčině onemocnění
etiopatogeneze popis vzniku nemoci zahrnující jak její příčinu (etiologii), tak další procesy, které její vznik a rozvoj provázejí (patogeneze)
homeostáza schopnost živých organismů udržovat stabilní vnitřní prostředí, které je nezbytnou podmínkou jejich existence
homeostenóza fyziologické zúžení mezí, ve kterých je organismus schopen udržovat stálé vnitřní prostředí s věkem (snížením funkčních rezerv)

2 Patologická fyziologie

Patologická fyziologie je preklinický obor, který zkoumá obecné a speciální zákonitosti vzniku, průběhu a zakončení chorobných procesů. Je to nauka o etiologii, patogenezi a symptomech nemoci, založená na experimentálních výsledcích a klinickém pozorování. Studuje odchylky od normálních funkcí organizmu. Základem pro patologickou fyziologii je fyziologie, která se zabývá vlastnostmi a funkcí buněk, vnitřního prostředí, tkání, orgánů a a jejich regulací v rámci celého organismu za fyziologických podmínek.  Patologická fyziologie propojuje fyziologii s klinickými obory.

Nejdůležitějšími otázkami v patofyziologii jsou „Jak?“ nemoc (příznak nebo porucha) vznikla a „proč?“ se rozvinul tento a ne jiný příznak, proč se aktivoval tento děj a proč probíhá nemoc právě tímto způsobem. Jestliže jsou u pacienta známy příznaky, dá se pomocí patofyziologického myšlení odvodit, čím mohly být způsobeny (úvahou o etiologii) a zapojení fyziologických regulačních systémů a jejich případné zhroucení (patogeneze). Dají se odhadnout i příznaky, které zatím nejsou vyjádřené, a změny (např. biochemické, v krevním obrazu apod.), po kterých má smysl pátrat pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy. Patofyziologie může také napomoci vybrat vhodné mechanismy, kterými se dá pacientovi pomoci a onemocnění vyléčit, nebo aspoň zmírnit.

 

Obr.1.1: Souvislost etiologie, patogeneze, symptomů a patologické fyziologie

3 Zdraví, nemoc, choroba, etiologie, patogeneze, etiopatogeneze, symptom

Definovat zdraví není jednoduché. Podle WHO je zdraví definováno takto: „Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nikoliv pouhá nepřítomnost nemoci nebo vady.“ Tato definice zahrnuje člověka jako celek, nejen jeho tělo a psychiku, ale i vliv okolí. Takto pojímané zdraví je však ideál, kterého je obtížné dosáhnout. Novější moderní hodnocení zdraví sice vychází z uvedené definice, ale hodnotí ve vztahu ke zdraví ještě kvalitu života (v anglické literatuře Health-Related Quality of Life – HRQL): Nemoc je vnímána subjektivně, jako individuální změna „cítění se“ nebo „necítění se dobře,“ jako pocit churavosti, utrpení, ohrožení, strachu, starosti a bolesti, nevýkonnosti nebo selhání. Tyto aspekty jsou s rozvojem dlouhodobé terapie mnoha chronických onemocnění stále naléhavější. V klinické medicíně znamená kvalita života vnímání nemoci jednotlivcem z hlediska funkčního postižení a vlivu léčby na nemocného.

Nemoc označuje to, jaké má konkrétní pacient příznaky, jak se cítí. Nemoc je subjektivní pohled pacienta na jeho tělesný stav. Podle některých učebnic je nemoc způsob, jak daný jedinec vzhledem k jeho vývoji, stavu výživy a jiným okolnostem reaguje na danou příčinu, jak u něho choroba probíhá.

Choroba je standardní nosologická jednotka, charakterizována příčinou, která ji vyvolává, typickým průběhem, klinickými příznaky, prognózou a důsledky.

Etiologie označuje příčinu choroby, tedy to, co chorobu vyvolalo. Některé mají jednu příčinu, např. genetické poruchy nebo infekční choroby. Většina chorob má příčin několik (multifaktoriální etiologie)a u některých chorob příčinu zatím neznáme (idiopatické onemocnění). Etiologické faktory můžeme podle jejich charakteru dělit na fyzikální, chemické, biologické a sociální.

Patogeneze popisuje rozvoj choroby a její průběh. Patří sem všechny děje, které se v organizmu  působením příčiny aktivují: rozvoj primárních a sekundárních změn a poruch, aktivace a zapojení kompenzačních mechanismů k ustálení situace na jiné úrovni homeostázy nebo jejich selhání.

Často se etiologie a patogeneze popisují společně – pak se mluví o etiopatogenezi.

Symptomy jsou klinické příznaky, které jsou projevem choroby a vycházejí z patogeneze. Mohou být způsobeny samotnou příčinou (např. krvácení po úrazu), kompenzačními mechanismy (hyperventilace při metabolické acidóze, tachykardie, hyperventilace a pocení při aktivaci stresové osy), nebo to jsou příznaky poruch funkce orgánů (urémie při selhávání ledvin). Jeden příznak (symptom) může mít často několik odlišných příčin: například dušnost může být způsobena anémií, onemocněním plic, onemocněním srdce, stresem, poruchou acidobazické rovnováhy atd. Symptomy (příznaky) vyskytující se společně nazýváme syndromy. Většinou bývají způsobené jinou primární příčinou, přestože příznaky jsou shodné. Například Cushingova choroba (hypersekrece ACTH v hypofýze) a Cushingův syndrom (hypersekrece kortizolu v kůře nadledvin), Parkinsonova choroba (porucha sekrece dopaminu v bazálních gangliích) a parkinsonský syndrom (porucha receptorů pro dopamin). Proto je potřeba o všech příčinách uvažovat – mluvíme o diferenciální diagnóze. Symptomy můžeme rozdělit na objektivní, které se dají kvantifikovat (krevní tlak, teplota, frekvence dýchání nebo tepu) a subjektivní, které se nedají měřit přímo (bolest, únava). Některé symptomy lze objektivizovat: např. necháme-li pacienta stěžujícího si na dušnost bez objektivních známek dušnosti vystoupat několik schodů a zadýchá se, objektivizovali jsme dušnost (zjistili jsme námahovou dušnost).

Některé symptomy označované předponou hyper- nebo hypo- jsou jen odchylkou od standardních hodnot (hyperpnoe, hypopnoe), jiné symptomy se ve zdravém stavu nevyskytují, např. kašel, zvracení, krvácení do stolice nebo paréza.

Rizikové faktory jsou charakteristiky, se kterými je spojen vyšší výskyt určitých chorob. Dají se dělit z mnoha různých hledisek, nejvýhodnější je dělení na neovlivnitelné a ovlivnitelné. Neovlivnitelné rizikové faktory jsou takové, se kterými se jedinec rodí, nebo k nimž v průběhu života dospěje, aniž bychom měli možnost tyto faktory nějakým způsobem upravovat (věk, pohlaví, genetická či rodinná zátěž). Ovlivnitelných rizikových faktorů je velké množství. Pro aterosklerózu je to například porucha metabolismu tuků a cukrů při nadměrném příjmu potravy a jejím nevhodném složení, nedostatek tělesného pohybu, kouření, arteriální hypertenze a diabetes mellitus. Jak je patrné, jedná se o faktory, které se buď dají zcela eliminovat (např. kouření, nedostatek pohybu), nebo se dá  jejich negativní působení vhodnou životosprávou či farmakologickou léčbou snížit.

Tab. I.1 Příklad – onemocnění cholerou
Onemocnění Cholera
Kategorie Popis
Etiologie Infekce vibrio cholerae,  choleratoxin
Rizikové faktory Nedostatečné hygienické podmínky

Dostatečné množství mikroorganismů, nedostatečná kyselost žaludeční šťávy

Patogeneza Choleratoxin se naváže na G proteiny v sekrečních buňkách tenkého střeva. Tím se zvýší cAMP v těchto buňkách, otevře se chloridový kanál a sekrece iontů Cl do lumen střeva. Chloridové ionty jsou  (pro zachování elektrochemické rovnováhy) doprovázeny ionty sodíku, na které je osmoticky vázána voda. Vzniká sekretorický průjem. Z organizmu se ztrácí voda a ionty.

Rozvíjí se hypovolémie. Na snížený cirkulující objem reaguje systém renin-angiotenzin –aldosteron. Zvýší resorpci sodíku a vody a současně vylučuje draslík. Vzniká hypokalémie, která ohrožuje pacienta poruchami srdečního rytmu. Hypovolémie navíc aktivuje sympatikus, pacient bude mít zvýšenou srdeční frekvenci a může hyperventilovat. Vlivem sympatiku se zvyšuje i sekrece ADH, který zvýší retenci „volné“ vody adilučně (naředěním sníží koncentraci sodíku i draslíku adalších iontů.

Snížený cirkulující objem může změnit aerobní metabolismus tkání na anaerobní (nedostatečná perfuze snižuje přívod kyslíku a živin do buněk a odvod zplodin metabolismu) a to povede k rozvoji metabolické acidózy ze zvýšení kyseliny mléčné. Metabolická acidóza je kompenzována hyperventilací.

Příznaky (klinický průběh) Vodnaté průjmy

Schvácenost, únava, nízký tlak – z hypovolémie

Hyperventilace – aktivace sympatiku, laktátová acidóza

Zvýšená srdeční frekvence – aktivace sympatiku

Hypokalémie – ztráty iontů průjmem, sekundární  hyperaldosteronismus (aktivovaný sníženým prokrvením ledvin při nízkém cirkulujícím objemu a vazokonstrikcí v a. renalis vyvolanou sympatikem)

Diferenciální diagnóza Jiná příčina průjmů
Komplikace Dehydratace, hypokalémie, poruchy srdečního rytmu až selhání srdce, laktátová acidóza, hypovolemický šok

Choroby nebo nemoci mohou probíhat akutně (tj. příznaky vznikají rychle a bývají intenzivní a onemocnění většinou trvá 1 – 20 dní), nebo chronicky (příznaky se vyvíjejí pomalu a nemusí být tak intenzivní, onemocnění trvá více než 40 dní.) Někdy vznikají příznaky fulminantně neboli perakutně, tj. jako po zasažení bleskem. Některé choroby se naopak vyznačují tzv. prodromálním stádiem (čas od vzniku poruchy do jejich plného rozvoje) s nespecifickými příznaky. U infekčních chorob mluvíme o inkubační době.  Remise je označení pro vymizení příznaků nemoci, jejich opětný výskyt označujeme jako relaps. Zotavování z nemoci je rekonvalescence.

Homeostáza a homeostenóza

Podle jedné definice je zdraví stav, kdy jsou funkce všech orgánů v normě a organismus je schopný udržovat homeostázu.

Homeostáza je dynamický ustálený stav, vnitřní rovnováha organismu, kterou je tělo schopno udržovat vlastními prostředky. Její součástí jsou teplota, krevní tlak, objem tekutin, osmolalita, glykémie, koncentrace iontů, parciální tlaky kyslíku a oxidu uhličitého a další. Základem řízení homeostázy jsou negativní zpětné vazby. Zvlášť důležité hodnoty homeostázy jsou jištěny několika okruhy: glykémie, hydratace, kalcémie, pH, krevní tlak, osmolalita. Homeostáza je jedna ze základních podmínek normální činnosti organizmu. Lidský organismus je vystavován neustálým zátěžím, přičemž díky homeostatickým mechanismům jsou jeho hodnoty udržovány ve stabilních rozmezích nezbytných pro správnou funkci jednotlivých orgánů.

Homeostáza má určité hranice, do kterých patří i „funkční rezerva“ jednotlivých orgánů; může se tedy do určité míry odchýlit od normy – například při zátěži. Funkční rezerva se snižuje s věkem, mluví se pak o „homeostenóze“, protože hranice homeostázy se zúžily. Jestliže nějaká hodnota homeostázy (nebo homeostenózy) výrazně vybočí z normy, aktivují se další mechanismy, které mohou toto vybočení buď srovnat, nebo mohou ustanovit jinou rovnováhu, často patologickou. Vzniká nemoc. Pokud je diagnostikována, mluvíme o chorobě, která má své příznaky. Homeostenóza se může z rovnováhy vychýlit snáz, což je příčinou častěji aktivované stresové odpovědi u starých lidí a současně časnějších příznaků nemocí či chorob.

Ke změně homeostázy může dojít poruchou funkce některého orgánu, úrazem nebo jiným mechanismem. Organismus reaguje na změnu homeostázy jako celek. Čím je změna větší, tím výraznější je i zapojení kompenzačních mechanismů organismu. (Zjednodušeně se dá funkce těla přirovnat k sudoku, kde každá číslice závisí na poloze číslic ostatních). Tělo využívá energetické zdroje a kompenzační mechanismy, které má k dispozici. Jednou z možností reakce je nespecifická, předem připravená reakce – aktivace stresové odpovědi, která může být spouštěna život ohrožujícími změnami homeostázy přímo (hypoxémie, hypoglykémie, hypovolémie). Jestliže je stresová odpověď příliš vystupňovaná nebo příliš dlouhodobá, může nastat její selhání (vyčerpání) a vzniknou nové komplikace a příznaky. [Akutně: šok se všemi stádii, chronicky: metabolické a orgánové změny (viz dále).]